Кърменето е важна част от репродуктивния процес.
След раждането гърдите заместват плацентата като източник на хранителни вещества и в трансфера на имунологични и ендокринни фактори към детето.

Невроендокринните промени, които настъпват в ранния пуерпериум, обуславят появата на лактация.
Стимулът, който се появява при кърмене има инхибиторно действие върху хипоталамо-хипофизо-овариалната ос, което предизвиква аменорея и безплодие.
По-дългите интервали между ражданията се отразяват благоприятно върху здравето на жената.

Ако фертилността се възстанови по време на кърмене или преди това, жените-кърмачки се нуждаят от контрацепция. Тя не трябва да влияе на кърмата или на новороденото. Заедно с това трябва да бъде достатъчно надеждна.

Трябва да се знае, че при жени, които не кърмят овулацията се възстановява през първите 2 месеца след раждането. При останалите аменореята и безплодието могат да продължат от 2 месеца до 2 години.

Лактационната аменорея е свързана с ниска степен на забременяване през първите 6 месеца след раждането при жени, които кърмят редовно.

В този интервал, ако възникне овулация през първия месец след раждането, тя обикновено се последва от абнормна лутеална фаза, която не може да поддържа бременност.

След шестия месец от раждането, рискът от забременяване при жени в аменорея се повишава, тъй като част от тях получават овулация преди първата менструация и първата лутеална фаза може да бъде нормална.

След първия мензис менструалния цикъл на кърмачката се нормализира и фертилността бързо се възстановява. Кърменето обаче запазва инхибиторното си действие, тъй като степента на забременяване при кърмачки с възстановен цикъл е по-ниска от тази при жени, които не кърмят.

1. Консултация.
Бременността и следродилния период дава възможност за обучение на жените, което трябва да бъде насочено към:

• Значение на спазване на интервала между отделните раждания;
• Хранене на майката;
• Кърмене;
• Методи и средства за контрацепция.

Какво трябва да знае акушерката, когато консултира родилки по отношение на кърменето и употребата на контрацептиви:

• Лактационната аменорея може да осигури ефективна контрацепция при жени, които кърмят изцяло през първите 6 месеца след раждането.
• Вероятността за забременяване при тези условия е под 2%, като се повишава до 15% в края на първата година при жени, които остават в аменорея.
• Най-важният индикатор на риска от забременяване е първата менструация, дори при жени, които кърмят изцяло през първите месеци след раждането. Захранването на детето и шестия месец са допълнителни маркери за повишен риск.
• Не трябва да се забавя използването на контрацептивни мерки, когато индикаторите на риска от забременяване са налице.
• Кърменето не трябва да се прекъсва, за да започне контрацепция.

2. Най-ефикасните контрацептивни методи при кърмачки през първата година след раждане:

Нехормоналните методи са особено подходящи за кърмачки, тъй като те не пречат на кърменето и не предизвикват преминаване на естрогенни вещества в новороденото.

Оралните прогестагени (таблетки, съдържащи само прогестаген), които са изследвани са: lynestrol (500g/дневно), norethisteron (300 или 350g/дневно), levonorgrstrel (30g/дневно).

Инжекционните прогестагени, изследвани по време на лактация са depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) и norethistrone oenanthate (NET-EN), които са високо ефективни при кърмачки.

Контрацепция за жени, които не кърмят или са спрели да кърмят:
Жените, които не кърмят след раждане или вече са спрели да го правят, могат да изберат всички методи на контрацепция, ако нямат медицински противопоказания.

При жени, които не кърмят първата овулация може да се появи от 30 до 90 дни след раждането.
Следователно началото на контрацепцията е около 30 дни след раждането.

Приемането на комбинирани орални контрацептиви (КОК) може да започне 3-4 седмици след раждането. През първите няколко дни може да се дават DMPA и NET-EN.

Вътрематочна спирала може да се постави веднага след раждането или да се изчака до 30-тия ден, за да е сигурно, че инволуцията на матката е завършила.

3. Прием на таблетките.
Прогестероновите орални контрацептиви имат определен режим на прием, който трябва стриктно да се спазва.
Потребителката трябва да приема по една таблетка всеки ден, по едно и също време, докато свърши опаковката.

Нужно е да започне без прекъсване нова опаковка на следващия ден, след като свърши старата. Ако таблетките се пият правилно, жената ще започне нова опаковка в един и същи ден от седмицата.

Подчертайте пред жената колко е важно да не се пропуска таблетка и да не се закъснява дори с няколко часа. Обяснете, че ако пропусне една или повече хормонални таблетки може да се появи зацапване или пробивно кървене, и което е по-важно – ще бъде изложена на по-голям риск от забременяване.

Тя трябва да продължи да пие таблетките, колкото е възможно по-скоро. Ако се е забавила с повече от 3 часа, посъветвайте я да се въздържа от полов акт или да използва бариерен метод на контрацепция през първите 48 часа след подновяване на приема.

Ако вече е правила секс без предпазни средства по време на необезопасения период, трябва да се обмисли възможността за спешна контрацепция.

Ако жената е с аменорея и кърми, а е пропуснала една или повече таблетки за повече от 3 часа, трябва да изпие таблетката възможно най-скоро и да продължи вземането на останалите таблетки както обикновено.
Ако са минали по-малко от 6 месеца след раждането, не е необходима допълнителна контрацепция.

4. Странични ефекти и съвместимост с други лекарства.
Общите странични ефекти от приема на КОК включват пробивно кървене, аменорея, чувствителност на гърдите и главоболие.
Повечето жени се справят с това без да се налага симптоматично лечение. Ако тези проблеми притесняват жената е добре да се помисли за друг тип контрацепция.

За да достигне лекарството до майчиното мляко в гръдните жлези то трябва да премине през капилярния епител, екстрацелуларното пространство, две биологични мембрани и алвеоларното пространство.

За да премине липидната бариера е необходимо то да се намира в нейонизирано състояние, да бъде мастноразтворимо и да има ниско молекулно тегло.

Повечето лекарства преминават чрез пасивна дифузия по механизма ма концентрационния градиент – от по-висока към по-ниска концентрация.

Преминаването на лекарствата в майчиното мляко зависи от други фактори:

• Преминаването ще бъде малко, ако детето се кърми в момент, когато плазмената концентрация на лекарството е ниска и ще бъде голямо, когато лекарствената концентрация в плазмата на майката е най-висока.
• Липидното съдържание на млякото варира през различните часове на денонощието, достигайки пик преди обяд и най-високо ниво към 18-22 часа. Когато искаме детето да получи минимална доза от лекарството, назначенията трябва да се съобразява с тези часове.

Лекарства, които обикновено са считани за противопоказани през време на лактация са: аспирин, барбитурати, бромиди, антитироидни и ерготаминови производни, йодиди, метронидазол, противоракови лекарства, радиоактивни и литиеви съединения, тетрациклин, хлорамфеникол и фенитоин.

Автор: Доцент Диана Димитрова – Акушерка, Доктор по психология, Директор и преподавател в МУ гр. Варна, филиал Велико Търново