ХОРМОНАЛНА КОНТРАЦЕПЦИЯ – МИНАЛО И НАСТОЯЩЕ

Още древните племена търсят различни методи за предотвратяване на нежелана бременност, използвайки естествени природни продукти като фурми, мед и акация. През годините, мястото на жената и нейните права са преминали през големи трансформации, за да се стигне до момента, в който тя има възможност да избира кога да създава потомство. Така, в началото на двадести век вече се въвежда терминът контрацепция и се отварят врати на първите клиники за контрол на раждаемостта, някои от които са незаконни.

Около 30-те години на 20 век вече се знае, че прогестеронът влияе на овулацията. През 1951 химикът д-р Карл Джераси успява да извлече прогестин, синтезиран от мексикански сладки картофи, но няма възможност да продължи с масова продукция и разпространение. Следват години на проучвания на медикамента, най-масови в Пуерто Рико, където контрацепцията не е забранена със закон, както е в останалата част на света. Така през 1957 г. Агенцията за контрол на храните и лекарствата в САЩ, легализира употребата на прогестерон като средство на лечение на дисфункционални маточни течения, което изведнъж води до високи нива на заболяваемост. През май 1960 г. медикаментът е регистриран за употреба и като орален контрацептив. Това поставя началото на една нова ера в автомността на жената и нейните решения за изграждане на семейство. Само за няколко години оралните контрацептиви стават най-популярният метод за контрацепция и така вече 60 години до днес.

Съдържанието на таблетките претърпява еволюция, за да се стигне до съвременните контрацептиви. Първият препарат на пазара е Enovid 10, който съдържа прогестин норетинодрел 9,85 mg и естроген местранол 150 μg. Тези дози гестагени предизвикват множество дебати за техните странични ефекти и опасения за безопасността на медикаментите. Първите проучвания за употребата им не отчитат нито леки оплаквания като главоболие, гадене, замаяност, нито сериозни усложнения като венозна тромбемболия, сърдечен инфаркт или мозъчен удар. В един от докладите на някои от изследователите се отчита близо 100 % успеваемост контрол върху нежелана бременност, но при висок процент – около 20, на странични ефекти, които не могат да компенсират предимствата. По едни или други причини, тези съобщения са игнорирани и таблетките са регистрирани за употреба.

  Именно това първоначално неглижиране на страничните ефекти е причината за различни протести и активистки движения през 60-те и 70-те години на XX век. С увеличаване броя на жените, употребяващи контрацептиви, зачестяват съответно страничните ефекти и не е било възможно те да бъдат омаловажени, както в пилотните проучвания. В резултат на този публичен натиск, започват дълги проучвания за намаляване дозите на гестагените, за да се стигне до съвременните таблетки. Днес прогестините са между 0,1 и 3,0 mg (в сравнение с 9,85 mg при Enovid); естрогените са 20 до 50 μg (в сравнение 150 μg при Enovid). Не само количествена, но и качествена промяна е заложена през годините – използваните съвремени гестагени са нови, селективни генерации, които са по-пречистени, но и фармакоспецифични, за по-добър лекарствен ефект.

Оралните контрацептиви имат изключителен ефект в превантирането на нежелана бременост. Всъщност, теоретичният риск за настъпване на бременност през първата година от употребата им е под 1%. Но освен този контрацептивен резултат, те имат и много други.

Ефектът на контрацептивите се постига чрез потискане на гонадотропин-рилийзинг фактора и по този начин и хипофизната продукция на ФСХ (фоликуло-стимулиращ хормон) и ЛХ (лутеинизиращ хормон).

Естрогеновата компонента действа като супресира секрецията на ФСХ, предотвратява зреенето на фоликула, а също така потенцира и действието на прогестероновия агент. Естрогенът предоставя стабилизация на ендометриума, която води до по-регулярни менструални цикли и намалява кървенето извън менструалния цикъл. Наблюдава се по-малка пролиферация на жлезистия епител, като по този начин се намалява кръвозагубата по време на цикъл. Менструалните цикли стават по-предсказуеми, по-кратки и като резултат намаляват риска от желязодефицитни анемии. Загубата на кръв през една менструация нормално е около 35 мл до 80 мл, докато при прием на контрацептиви може да намалее до 20 мл. 

Гестагеновата компонента предоставя голям контрацептивен ефект, действайки предимно като потиска секрецията на ЛХ и в резултат овулацията. Също така предизвикава удебеляване на цервикалния мукус и потиска подвижността на сперматозоидите и създава неблагоприятен за имплантация атрофичен ендометриум.

При продължителен прием на орални контрацептиви се намалява риска от развитие на аденокарцином на ендометриума, като при едногодишна употреба риска намалява с 50 % и се задържа такъв след 15 години от спирането на приема им.  Намалява се риска от развитие на фоликуларни и лутеални кисти на яйчника. Когато овулацията е инхибирана, функционални кисти не се образуват, като този риск намалява още повече при комбинация съдържаща 30–35 μg естроген. Намалява се риска от развитието на епителен овариален карцином, като след 10-годишна употреба той спада с 80% и се поддържат тези нива 15 години след прекратяване на приема. Намалява се с около 85 % риска от развитие на фиброаденом на гърдата и с 50 % развитието на хронични кистозни промени. Не е установен повишен риск от развитие на малигнени процеси на гърдата при упоребата на орални контрацептиви.

От голямо значение са и ефектите на контрацептивите върху кожата, косата и ставите. При комбинацията с неандрогенни прогестини се намалява изявата на акне и хирзутизъм, а косопадът трайно намалява. Намалява се риска от развитие на ревматоиден артрит, а при употреба от перименопаузални жени се наблюдава увеличаване на костната плътност и се превантират постменопаузални остеопоротични фрактури.

През 1961 г. е синтезиран хлормадинон ацетат (СМА), който в началото на XXI век започва да се комбинира с етинил естрадиол (ЕЕ) за употребата им като орален контрацептив. Така се появява Belara® – надежден, съвременен и добре балансиран контрацептив, който съдържа 30 µg EE и 2 mg CMA.  

Значителният гестагенен ефект на CMA може да се обясни с високия афинитет към прогестероновия рецептор, който е с около 1/3 по-висок от този на прогестерона. СМА притежава мек антиандрогенен ефект. При него липсва афинитет към естрогенния рецептор  няма антиминералкортикоиден и глюкокортикоидни ефекти.

При проучвания за неконтрацептивните ефекти на Belara® при прием от 12 месеца са установени следните резултати:

• Благоприятна промяна в типа кожа след 12 цикъла прием на Belara® от по-мазна към нормален тип (Schramm G, Steffens D, 2003).
• При почти половината от жените, симптомите на акне/себорея изчезват напълно, а при  36,5% от жените се подобряват при преминаване от друг контрацептив към комбинацията  CMA/EE в рамките на 4 цикъла (Schramm G, 2007, CMA 2mg/EE 0.03 mg (n=20.897) за 4 цикъла, обсервационно проспективно. The Contraceptive Switch Study (COSS).
• Цялостно благоприятно влияние върху симптомите, емоциите и ежедневните функции (Kerscher M, 2012).
• Либидото се запазва при повече от 99% от жените използвали Belara® в продължение на 12 цикъла.
• 84% от жените са със запазено или намалено телесно тегло след 12 цикъла прием на Belara® (Schramm G, 2003 , CMA 2mg/EE 0.03 mg (n= 2620) for 12 cycles, observational, prospective CT).

Друг нискодозиран орален контрацептив е Midiana®, който съдържа 3 mg дроспиренон и 30 µg ЕЕ. Дроспиренонът е синтетичен прогестаген, производен на 17-алфа-спиролактона, който има прогестагенен, антиандрогенен и антиминералкортикоиден ефект. Това осигурява предимство при жени, склонни към задръжка на течности ( с образуване на отоци и с чувство за подпухналост), както и при такива, предразположени към наднорменно тегло. Наличието на антиминералкортикоиден ефект го прави приложим при предменструален синдром и за намаляване на дисменореята.

Съвременната употреба на орални контрацептиви отдавна е надминала ползите спрямо рисковете и е разширила спектъра си на приложение. Независимо кой метод на контрацепия ще изберем, неминуемо се намаляват рисковете от бременността и раждането, от прекъсване на нежелана бременност и възможните усложнения. При употребата на орални контрацептиви, нецеленасочено се редуцира рискът от тежки малигнени заболявания. Видно място се определя на употребата им при дисфункционални маточни кръвотечения, дисменорея, ПМС, ендометриоза, синдром на поликистозните яйчници и други гинекологични заболявания, които се влият от хипоталамо-хипофизната ос. При правилно презициране на подходящите пациенти, тези ползи надминават възможните рискове и усложнения.