Д-р Еделвайс Нинкова – акушер-гинеколог с дългогодишен опит в България и в чужбина.

     До началото на 20 век много от жените не са достигали своята естествена менопауза. В днешно време много от жените ще прекарат почти една трета от живота си след менопаузата. 

     Наименованието менопауза произлиза от гръцката думa menos – спиране. Приема се, че е настъпила менопаузата след като минат 12 месеца без менструация. С отпадане на яйчниковата функция могат да настъпят оплаквания, траещи 3-5 години. Средната възраст за настъпване на менопаузата е 48-52 години.

     С пременопауза се означава неопределен по продължителност период от време преди менопаузата, през който започва изява на субективни оплаквания и нарушения в менструалния цикъл.

     Най-напред започва понижаване в продукцията на прогестерона / 3-5 години преди менопаузата/, а по-късно и на естрогените. 

     Лабораторно потвърждение на настъпилата менопауза става с изследване на FSH  < 20 U/l и estradiol > 20 pg/ml.

     Менопаузата може да бъде естествена или предизвикана- хирургична, след лъчетерапия, след химиотерапия и др.

  

  Последиците от отпадане на яйчниковата дейност са краткотрайни и дълготрайни

     Краткотрайни последици:

Вазомоторни:

     – горещи вълни

     – нощни изпотявания

     – главоболие

     – световъртеж

     – сърцебиене

Психически:

     – раздразнителност

     – безпокойство

     – лесна умора

     – нарушения на паметта

     – затруднена концентрация

     – загуба на увереност в собствените възможности

     – депресии

     – загуба на либидо

     – емоционална лабилност- най-често в съчетание със синдрома на  “празното гнездо” – това е период, в който децата са порастнали и напускат дома.

Генитална атрофия и уринарни смущения:

     – сухота на влагалището

     – диспареуния

     – полакиурия, никтурия, дизурия

     – чести цистити

     – неотложен позив за уриниране

Генерализирана атрофия на съединителната тъкан:

     – суха кожа

     – суха коса

     – косопад

     – чупливи нокти

     – болки в стави и кости

Дълготрайни последици:

     – Остеопороза

     – сърдечно-съдови заболявания

     Постменопаузалните жени са с по- висок риск от развитие на Остепороза. Естрогенните нива намаляват, причинявайки ускорена костна резорбция, превишаваща костното формиране. Това води до загуба на костна маса. Най-бърза е загубата на костна маса в годините непосредствено след менопаузата.

Рискови фактори за развитието на Остеопороза:

     – бялата раса

     – женски пол

     – фамилна обремененост по майчина линия

     – възраст

     – продължителност на естрогенните дефицит- ранна менопауза, хирургическо рано отстраняване на яйчниците, облъчване на яйчниците, химиотерапия

     – ниска телесна маса

     – продължително обездвижване

     – тютюнопушене, злоупотреба с алкохол

     – недостатъчен прием на калции и VitD с храната

     – продължително лечение с кортикостероиди, хепарин, имуносупресори.

При рисковите постменопаузални жени за развитие на Остеопороза се препоръчва остеодензитометия. Метод на ибор за оценка на минералното костно съдържание е DXA- костна дензитометрия. За Остеопороза говори костна плътност от < 2,5 SD стандартно отклонение от нормалната костна плътност.

Рискът от Остепороза зависи от пиковата костна маса, която се остига към 30 годишна възраст и степента на костна загуба- при жени след менопаузата е най-голяма.

Пациентки, показани за остродензитометрия:

     – нетравматични, т.н. Спонтанни фрактури

     – жени и мъже с хипогонадизъм

     – рентгеново подозрение за Остеопороза

     – деформации на скелета

     – дълготрайна кортикостероидната терапия

     – загуба на височина 

     – фамилна обремененост

     – ранна менопауза

     За профилактика и лечение на Остеопорозата от основно значение са редовните физически упражнения, адекватен хранителен режим  с прием на хранителни продукти, богати на Калции и VitD / риба и млечни продукти/, както и ежедневно излагане с открити части на тялото/ ръце, лице/ на слънчева светлина минимум за 30 минути.

     Препоръчително е при Остеопороза допълнителен прием от 1,5 гр. Калции и 400 IU дневно, а след 65 години до 800 IU дневно.

     Хормонозаместителната терапия ефективно предпазва костите при пременопаузалните жени. Естрогените подобряват абсорбцията и намаляват количеството на отделения Калции с урината.

     Важно е да е знае, ХЗТ започната непосредствено след менопаузата намалява загубата на костна маса. Препоръчва се за около 5 години при жени с висок риск от фрактури, при съблюдаване на всички противопоказания за ХЗТ.

Съдови заболявания

     Причината за значително по-високия риск от ССЗ при постменопаузалните жени са вероятно промените в липидния профил, специално холестерола и фракциите му.

     Естрогените понижават нивото на LDH т.н. Лош холестерол и повишават нивото на HDL т.н. добър холестерол чрез намаляване на излъчването му.

     След менопаузата това съотношение се изменя, както и се увеличават серумните липиди. Всички те са отговорни за атерогенните процеси в организма и са толкова по-изразени, колкото по-рано настъпва менопаузата, при наднормено тегло и затлъстяване, преценени по съотношението на обиколката на талията към обиколката на ханша.

Методи за лечение симптомите на пременопаузата и менопаузата 

I. Не медикаментозни средства:

     – спорт и активни движения минимум 3 пъти седмично по 30 минути- Nordic Walking, Yoga, плуване, туризъм, каране на колело, тенис, градинска работа, танци и др.

     – смяна топъл със студен душ

     – облекло на принципа на обелките на лука – няколко вида дрехи една върху друга с възможност за събличане.

     – предимно памучно бельо и дрехи, както и да са свободни около тялото

     – въздържание от кафе, алкохол и силни подправки

     – спално бельо от тънки покривала от вълна, коприна и сатен

     – приемане на течности 1,5- 2 литра дневно

     – здравословно хранене

     – потапяне на ръцете в студена вода за 2-5 минути

     – смяна на студени и горещи бани на краката в лавандулово масло за 10-15 минути

     – при хора с Остеопороза да е отстранят всякакви възможности за спъване, подхлъзване в жилището, банята. Осигуряване на подходяща светлина, специални уреди за подпомагане на движенията- бастун, проходилка.

      – балнеолечение – кални бани.

II.Медикаментозни средства:

     1. За повлияване на общото неспокойство, напрежение, изпотяване, безсъние по преценка на лекар- леки седативни, транквиланти, антидепресивни средства – Valleriana, Validol, Clonidin, Deanxit, , успокоителни чайове и отвари, соеви препарати.

     2. Фитоестрогени – много подходящи при началните симптоми на пременопаузата, както и при приключване на ХЗТ за плавен преход към периода без терапия.

     3. Хормоно- заместителна терапия ХЗТ

     Още 1937 година в Германия е прилагано лечение на климактерични симптоми с естрогени. През 70-80 години на миналия век имаше абсолютен разцвет на ХЗТ докато излезе 10 годишното проучване в САЩ, обхванало 120000 медицински сестри от 1976 – 1984 год, когато настъпи отлив поради завишен брой на карцином на гърдата. Отчита се и неблагоприятното влияние на безразборното и неконтролирано използване на тези медикаменти.

     Последвалото преосмисляне, контролиране и производство на нови препарати води до ренесанса на ХЗТ.

Кога, Какво и колко дълго да се провежда ХЗТ???

      1. ХЗТ е индицирана при климактерични оплаквания, не повлияващи се от гореизброените не медикаментозни средства и прийоми, както и когато нарушават нормалния ритъм на живот и психично здраве на жената.

Следва строга преценка на полза/ риск от приема на ХЗТ.

       2. ХЗТ се използва за профилактика и лечение на Остеопорозата.

       3. За лечение на атрофията на урогениталния тракт.

       4. За лечение на ранен климакс.

       5. Подобряване на депресивните състояния.

       6. Напоследък има съобщения за намаляване честотата на Алцхаймер при жени на ХЗТ.

     Както всички медикаменти, така и ХЗТ има странични ефекти, а съответно контраиникации. 

Абсолютни контраиндикации:

       1. Тромбоемболия.

       2. Нелекувана тежка хипертония.

       3. Тежки чернодробни, жлъчни, панкреасни заболявания.

       4. Хормоно зависещи злокачествени заболявания – рак на гърдата, рак на матката, рак на яйчника.

       5. Прекаран инфаркт.

       6. Таласемия.

       7. Порфирии.

       8. Роднина първа линия с карцином на гърдата – умерено висок риск при продължителна терапия.

Относителни контраиникации:

       1. Епилепсия.

       2. Отосклероза.

       3. Тежък диабет, ССЗ.

       4. Страхът на пациентката. 

Индикации за спиране на терапията:

        1. При поява на зрителни смущения.

        2. Тромбоза, емболия.

        3. Неясно генитално кървене.

        4. Мигрена.

        5. Поява на иктер.

 Начин на приложение на ХЗТ:

• трансдермални
• Пер ос
• Подкожно- импланти
• Вагинално.

ХЗТ бива:

• чисти естрогени- при жени, при които е отстранена матката
• Комбинирана – естроген- гестагенна терапия, която бива секвенциална и продължителна
• Чисти гестаген

     При започване на хормонозаместителна терапия е много важна преценката полза/ риск. От особено важно значение са:

• подробна лична и фамилна анамнеза.
• Преценка на тежестта на симптомите.
• Основен общ и гинекологичен преглед.
• Преглед на гърдите както и ултразвуково изследване и мамография.
• Кръвна картина, кръвна захар, липиден профил, чернодробни проби. 

Най-голям ефект има ХЗТ перименопаузално и до 5 години след менопаузата.

     Абсолютно задължителни са ежегодните контролни гинекологични прегледи с Вагинална сонография за преценка дебелината на маточната лигавица, преглед на гърдите и уточняване на всяко настъпило вагинално кръвотечение или промяна в състоянието на жената. 

     Не бива да се забравя, че менопаузата е физиологичен процес, а не болест, както и да не се подценяват задълбочаването на симптомите , водещи до тежки физически и психически отклонения.

     Към кои специалисти да се обърне жената с проблеми в пременопаузата и менопаузата?

     Основен партньор трябва да бъде гинеколог с опит в тази сфера. Много често пръв се сблъсква с тези проблеми личния лекар. Разбира се и той може да даде много съвети и лечение на жените, но най-важното е да долови задълбочаващите се симптоми и да насочи жената към съответния тесен специалист – гинеколог, психиатър, кардиолог или при Остеопороза ендокринолог.